Uma decisão da 1ª Vara Cível de São Caetano do Sul (SP) determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse integralmente as despesas de um beneficiário com uma cirurgia na coluna. A juíza Érika Ricci entendeu que a indicação do tratamento é de competência exclusiva do médico, não cabendo ao plano de saúde interferir na escolha para negar o custeio sob a alegação de uso fora da bula (off label) ou por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso envolve um paciente idoso que sofreu uma fratura na vértebra após uma queda. O médico assistente prescreveu um tratamento cirúrgico para estabilização, que incluía a inserção de implantes vertebrais expansivos, cimento vertebral e outros procedimentos. A cirurgia, custeada pelo filho do beneficiário, totalizou R$ 91,7 mil. Ao solicitar o reembolso, a operadora recusou-se a pagar R$ 56 mil referentes aos implantes, alegando falta de cobertura contratual por ser material de uso off label.
A recusa do plano e os custos da cirurgia
A seguradora também reembolsou apenas uma pequena parte dos honorários médicos e negou as despesas hospitalares, exigindo faturas detalhadas. No processo, a empresa argumentou que não houve negativa de atendimento, que o paciente realizou o procedimento por livre escolha sem autorização prévia e que o material cirúrgico não constava no rol da ANS.
A juíza rejeitou os argumentos da operadora, afirmando que a cobertura contratual para a cirurgia obriga o fornecimento de tudo o que for indispensável para sua execução, conforme a evolução da ciência médica. A sentença destacou que a definição do tratamento adequado é atribuição exclusiva do médico, cabendo ao plano delimitar as doenças cobertas, e não os procedimentos a serem fornecidos para tratá-las.
Prevalência da indicação médica sobre o rol da ANS
A decisão também citou uma tese do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considera abusiva a recusa de cobertura baseada unicamente no uso off label de um material ou medicamento. Segundo a magistrada, a operadora não cumpriu seu ônus de provar a existência de um impedimento contratual legítimo ou a inadequação científica do material cirúrgico prescrito para o tratamento da fratura.
Na nossa leitura, a decisão reforça uma distinção fundamental: o plano de saúde cobre doenças, enquanto o médico define o tratamento. A sentença deixa claro que a operadora não pode atuar como se fosse um profissional de saúde, questionando a terapia escolhida por quem acompanha o paciente. Essa separação de papéis é central para a proteção do consumidor, garantindo que a decisão técnica prevaleça sobre interesses comerciais.
Análise: o papel do médico e os limites da operadora
Um cuidado ao comunicar esse tema é esclarecer que se trata de uma decisão de primeira instância, embora fundamentada em entendimento de tribunal superior. O resultado favorável dependeu da análise das provas do caso concreto, como a falta de justificativa da operadora para a recusa. A notícia não cria uma garantia automática de reembolso para todos os casos, mas fortalece o argumento de que a indicação médica bem fundamentada é o principal critério para a cobertura do tratamento.
- A Justiça de SP determinou o reembolso integral de uma cirurgia, incluindo material de uso 'off label'.
- A decisão reafirmou que a escolha do tratamento é de competência exclusiva do médico assistente.
- A ausência de um procedimento no rol da ANS não foi considerada justificativa válida para a recusa de cobertura.
- A operadora de saúde não conseguiu provar a existência de cláusula contratual que impedisse o reembolso ou a inadequação do material prescrito.
Ao conversar com um cliente sobre recusas de cobertura, uma sugestão é enfatizar a importância de um laudo médico detalhado que justifique a escolha do tratamento como o mais adequado. A decisão ilustra que o argumento central é a soberania da indicação médica. Explicar que a ausência no rol da ANS ou o uso 'off label' não são barreiras intransponíveis ajuda a alinhar expectativas e a construir uma estratégia baseada em fundamentos técnicos e jurídicos sólidos.
Para um vídeo ou post, um caminho eficaz é explicar a diferença entre a obrigação do plano de cobrir a doença e a liberdade do médico para escolher o tratamento. Essa abordagem traduz um conceito jurídico complexo em uma informação prática para o público. Ao fazer isso, a advocacia cumpre o propósito da Jurisoft de usar a comunicação clara para aproximar as pessoas de seus direitos e gerar confiança no trabalho jurídico.
Artigo escrito a partir de publicação de Consultor Jurídico, de 08/09/2026. Contexto e leitura editorial são do Jurisoft News.
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