A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve, por unanimidade, a condenação de uma operadora a pagar a internação de emergência de um paciente e a indenizá-lo por danos morais. A empresa tinha negado a cobertura alegando que o usuário não havia cumprido a carência contratual de 180 dias, segundo a Conjur.
O paciente chegou ao hospital com falta de ar súbita, tontura e palpitações intensas e foi diagnosticado com fibrilação atrial de alta resposta ventricular, quadro grave com risco de instabilidade hemodinâmica e edema agudo de pulmão. O médico determinou internação imediata em UTI ou sala vermelha; a operadora recusou.
Faltavam 15 dias para a carência, e o médico mandou internar
A defesa da empresa sustentou que o cliente tinha 165 dias de plano, faltando 15 para o fim da carência, e que o atendimento de urgência nesse período se limitava às primeiras 12 horas.
O relator, desembargador Flávio Fernando Almeida da Fonseca, reconheceu que a carência de até 180 dias é legítima para procedimentos eletivos, mas lembrou que a Lei dos Planos de Saúde fixa o prazo máximo de 24 horas de carência para urgência e emergência. Como o paciente era cliente havia mais de cinco meses, a recusa foi considerada ilegal e abusiva. Resoluções administrativas, disse ele, não se sobrepõem à legislação federal, e limitar a cobertura às primeiras 12 horas é abusivo quando o plano contempla internação hospitalar.
24 horas de carência para emergência, por lei
Sobre os danos morais, o colegiado aplicou o Tema Repetitivo 1.365 do STJ, que exige sofrimento além do aborrecimento cotidiano, e concluiu que o risco de morte e a necessidade de acionar o plantão judiciário para garantir o tratamento justificam a indenização de R$ 5 mil. A operadora deve custear integralmente o tratamento, sob multa diária, e os honorários foram majorados em favor da Defensoria Pública, que representou o autor.
Leitura editorial da redação: o caso resume uma regra que muitos beneficiários desconhecem na hora mais difícil. Carência longa vale para o que pode esperar; para emergência, a lei dá 24 horas, e ponto. A decisão também dá um recado sobre a hierarquia das normas: a regra do contrato ou da agência não vence a lei.
- Carência de até 180 dias vale para procedimentos eletivos; para urgência e emergência, a lei limita a 24 horas.
- Limitar o atendimento de urgência às primeiras 12 horas é abusivo quando o plano cobre internação.
- Resolução administrativa não se sobrepõe à Lei dos Planos de Saúde.
- Indenização de R$ 5 mil mantida pelo risco de morte e pela necessidade de ir ao plantão judiciário.
A sugestão é orientar o cliente a exigir, na negativa de emergência, o documento escrito da operadora e o laudo médico com a indicação de internação: com isso, o plantão judiciário costuma decidir em horas. A regra das 24 horas é o fundamento, e a cláusula das 12 horas não resiste quando há cobertura de internação.
Em vídeo, a pergunta é a do pronto-socorro: “estou na carência, o plano pode negar?”. Responder com a distinção entre eletivo e emergência, com o prazo da lei, é a informação que a Jurisoft quer ajudar o advogado a dar ao público antes que ele precise dela.
Artigo escrito a partir de publicação de Consultor Jurídico, de 29/10/2026. Contexto e leitura editorial são do Jurisoft News.
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